사고경위 및 확인서

단과대학 시행일자	20 . . .

학생인재개발처 접수일자	20 . . .

단 과 대 학	담 당	팀 장	학(원)장

학생인재개발처	담 당	팀 장	처 장

대 학(원)		학과 (부)				학 년
학 번		성 명			생년월일
주 소					연 락 처
사고발생일	20 . . . 시 분		사고발생 장 소
사 고 명			부상부위
사고당사자 사고경위진술 (7줄 이상 볼펜으로 기재)
	학생 본인 : 인
학교 관계자 사고경위 확인 (지도교수 등)
	수업담당교수(지도교수) : 인

학 생 인 재 개 발 처 장  귀 하
※ 연구활동종사자의 실험 실습 사고는 학교경영자배상책임보험으로 처리가 불가하오니 사고 후 보험 청구 시 캠퍼스안전팀에 연락바랍니다(☎02-2220-0165, 2119)

※ 사고경위 및 확인서를 작성한 후 사고통지 서류를 구비하여 단과대학(원) 행정팀에 서류일체를

제출하여 주시기 바랍니다.

※ 치료비 지급은 사고일로부터 180일 이내의 치료비만 지급 가능합니다.

※ 사고통지 서류 : 사고경위 및 확인서 1부, 개인정보처리 동의서 1부, 재학증명서 및 휴학증명서 1부, 교외사고일 경우 단과대학(원)에서 사전에 행사허가한 공문서 1부(추후 청구 건에 따라 추가 서류 제출을 요구할 수 있음)

※ 학교안전공제중앙회 대학보상문의(치료비관련) ☎02-6410-5058 / 학교안전콜센터 ☎1688-4900

한양대학교 서울캠퍼스 학생인재개발처 학생지원팀